DEMANDE DE BOURSE D’ÉTUDE DU DR HUGH DUNCAN

Année scolaire 2012 / 2013

Veuillez indiquer à quel fonds de bourse vous soumettez votre demande

Fonds de Bourses d’études du Dr Hugh Duncan         ¨
(Études universitaires à temps plein)

Fonds de Bourses d’études I.F.E.                                  ¨
(Études collégiales à temps plein ou partiel ou études universitaires à temps partiel)

Avez-vous précédemment reçu une bourse, soit du fond de bourses d’études du Dr. Hugh Duncan,  ¨   soit du fonds de bourses d’études I.F.E.   ¨  

Date(s):____________________________________________________________
                       (doit être rempli)

Section A: Information Générale

Nom Famille ____________________________________Prénom _______________________

N.A.S * _________________________________

Adresse:     Rue: __________________________________________

                Ville: __________________________________________

                Code postal _____________________________________

Téléphone (  ) _____________________________________Maison

              (  ) _____________________________________Travail

               (  ) _____________________________________Télécopieur

                    ______________________________________Courriel 

Nom de la paroisse ____________________________________________

Adresse _____________________________________________________

            _____________________________________________________

Institution/Université fréquentée présentement/que vous avez l’intention de fréquenter :

 ___________________________________________________________________

Niveau du programme d’études: ________________________________________

Date prévue de réception du diplôme: ___________________________________

 

Section B : Sources de REVENUS

                                                                Situation présente             Situation prévue

                                                                    2011 / 2012                                 2012 / 2013

REVENUS POUR FORMATION
(par exemple: bourses d’études/subventions/Régime Enregistré d’Épargne Études/ou emprunts

Source___________________________

Montant reçu______________

______________

________________________________

                 _______________  

______________
 ____________________________

                  _______________

______________

 

REVENU D’EMPLOI

Emploi d’été

Employeur ____________________ Montant gagné ________________    _____________

Emploi d’étudiant(e) à temps partiel

Employeur  ___________________ Montant gagné  ________________    _____________

                                                  REVENUS D’INTÉRÊTS    ___________________     ________________

                                                         REVENU TOTAL:    _________________   _______________

Contribution Parentale Ou Autre, S’il y a lieu (par exemple : logement, nourriture, vêtements)

                                                   Montants  __________________    __________________

Section C : Authentification
                                                                          
                                                            Liste à cocher

Formulaire rempli                                      Oui  ¨

Lettre de présentation                              Oui  ¨

Curriculum vitae                                       Oui  ¨

                                                                            Liste à cocher      Date de la demande

Relevé de notes officiel                              Oui  ¨              _______________

Lettres de référence (2)                             Oui  ¨               _______________

Certificat de statut de membre de l’Église Unie     Oui  ¨               _______________
(ou l’équivalent)

AUTHENTIFICATION :

Je certifie que l’information qui précède est correcte et complète

Signature ______________________________   Date ______________________

2013 bursary grant/app french 2012                    *Exigé pour fins d'impôts